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Di seguito è proposto uno strumento per la segnalazione delle violenze subite a danno degli operatori del nostro Istituto.

La Direzione sanitaria

* campo obbligatorio

Quesito
VIOLENZA VERSO GLI OPERATORI
Data di compilazione:
Recapito:
Anno di riferimento:*
Nome e cognome del segnalatore:
Fascia di età del segnalatore:*
Sesso del segnalatore:*
maschio femmina 
Profilo professionale:*
Struttura/servizio/incarico:*
Data in cui è avvenuto l'episodio di violenza:
Luogo in cui si è verificato l'evento:*
Pronto Soccorso Aree di degenza Ambulatori Aree comuni altro 
Giornata in cui si è verificato l'evento:*
feriale festivo 
Fascia oraria in cui si è verificato l'evento:*
mattina pomeriggio sera/notte 
Soggetto che ha esercitato la violenza:*
utente/i altro/i operatore ditta esterna/fornitore 
Se la violenza è a carico dell'utenza, specificare:
genitore partner o altro care giver paziente ricoverato altro 
Tipo di violenza:*
Descrizione libera dell'evento subito/occorso:
Eventuali testimoni:
Preferenze di contatto:*
telefono mail 
Conferma che non sei un bot risolvendo questa semplice operazione : 8 + 3 =

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